Formulaire médico-dentaire pour enfants

    Renseignements sur l’enfant
    1. GarçonFilleAutre
    2. anglaisfrançaisautre
    3. OuiNon
    Personne responsable de l’enfant
    1. CélibataireMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Conjoint de fait
    2. OuiNon
    3. OuiNon
    Renseignements généraux
    Renseignements médicaux
    1. Trouble cardiaqueCoup à la tête, au visage ou aux dentsHypertension ou hypotension artérielleTrouble thyroïdienRhumatisme cardiaque ou fièvre rhumatismaleÉpilepsieDiabèteArthrite ou problème articulaire (remplacement)Hépatite ou maladie du foieTrouble musculaireAsthmeSensibilité au nickel ou à d’autres métauxSaignementsFractureTumeur ou cancerSIDA ou sérologie VIH positive
    2. OuiNon
    3. OuiNon
    4. OuiNon
    5. OuiNon
    6. OuiNon
    Antécédents dentaires
    1. OuiNon
    2. OuiNon
    3. OuiNon
    4. OuiNon
    5. Grincement ou serrement des dentsMaux de tête fréquents / migrainesBlocage de l’articulation de la mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la boucheDouleur à la mâchoire ou inconfortBruit causé par l’articulation de la mâchoire lorsque mâchoire lorsque vous ouvrez ou fermez la bouche
    Sigature
  • * Requis