Questionnaire de présélection des patients COVID-19


Le formulaire suivant doit être rempli seulement 24 heures avant votre rendez-vous et est obligatoire.

Veuillez répondre à toutes les questions ci-dessous:
  1. OuiNon
  2. OuiNon
  3. OuiNon
  4. OuiNon
  5. OuiNon
  6. OuiNon
  7. Les patients qui se portent bien, mais qui ont un membre de leur famille malade à la maison avec COVID-19 devraient envisager de reporter le traitement électif.

  8. OuiNon
    1. * Obligatoire